2021-07-27非类固醇类抗炎药的争议与评价

非类固醇类抗炎药（NSAIDs）是具有抗炎、镇痛和退热功效的一大类药物，广泛应用于风湿科和骨科等领域。在国内医药市场中，有数十种NSAIDs。由于这类药物的作用机制相似，疗效和副作用大同小异，因此成了制药工业激烈竞争的焦点。例如，在国内外学术会议上，常有类似这样的情况：上午A公司的卫星会称A药有软骨保护作用，B药有软骨破坏作用；下午B公司的卫星会则称B药有软骨保护作用，A药有软骨破坏作用。都是出自著名专家的讲课，都有国际权威期刊的研究论文为依据，不少临床医师对此眼花缭乱，加上许多临床医师在NSAIDs方面的知识更新主要来自于制药公司的宣传，难免出现知识的偏倚。

为了帮助临床医师客观地了解NSAIDs，避开制药公司的导向以便更好地指导临床实践，本报请广州中山大学附属第一医院风湿免疫内科杨岫岩教授向读者介绍NSAIDs临床应用的一些问题。

NSAIDs的发展

从乙酰水杨酸（阿司匹林）应用至临床到现在，已经超过１００个年头。１９４８年第一个非水杨酸类的ＮＳＡＩＤｓ保泰松问世后，抗炎镇痛药的种类迅速增加，如吲哚美辛、双氯芬酸、布洛芬、萘普生等，使ＮＳＡＩＤｓ“家族”迅速壮大。作为其“元老”的保泰松，虽然具有很强的抗炎镇痛作用，但潜在的严重副作用（再生障碍性贫血等）使其被淘汰。

１９７１年，环氧化酶（ＣＯＸ）理论解释了ＮＳＡＩＤｓ的作用机制。ＮＳＡＩＤｓ通过抑制ＣＯＸ，阻止花生四烯酸转变为前列腺素，后者既是炎症介质，又有生理功能。因此ＮＳＡＩＤｓ在抗炎镇痛的同时可引起胃肠道反应。２０年后，研究者发现，ＣＯＸ存在不同的异构体，从而提出了ＣＯＸ异构体理论。认为ＣＯＸ存在两个异构体，一个是构建型的，称ＣＯＸ－１，以维持生理平衡为主；另一个是诱导型的称ＣＯＸ－２，主要参与炎症性前列腺素合成。

１９９４年，氟舒胺成为第一个被报道在实验室证实具有选择性ＣＯＸ－２抑制作用的ＮＳＡＩＤｓ，但在１９９６年ＩＩＩ期临床试验总结时发现，该药具有肝毒性而未能获准上市。１９９５年Ｌａｎｃｅｔ上首先称萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利等为“选择性ＣＯＸ－２抑制剂”，虽然同年该期刊刊出几篇读者来信，对此提法提出争议，但是后来人们仍普遍接受这种提法。１９９９年，针对ＣＯＸ异构体理论研制的昔布类药物（塞来昔布和罗非昔布）上市，被称为“特异性ＣＯＸ－２抑制剂”。

虽然ＣＯＸ异构体理论尚需完善，但它的确是新型ＮＳＡＩＤｓ研制的一个突破口。除已经问世的昔布类药物外，新的昔布类Ｅｔｏｒｉｃｏｘｉｂ、ｐａｒｅｃｏｘｉｂ、ｖａｌｄｅｃｏｘｉｂ也将投入临床。新研制的ＣＯＸ－２抑制剂不只限于昔布类，磺酰苯胺类也是研制新型ＣＯＸ－２抑制剂的方向，如氟舒胺、ＮＳ－３９８、ＨＮ－５６２４９等。另外，针对ＣＯＸ和脂氧化酶（５－ｌｉｐｏｘｙｇｅｎａｓｅ