文章来源：中华骨科杂志, 2018,38(1) : 16-22作者：查晔军 蒋协远 公茂琪摘要目的探讨保守治疗无骨性阻挡的MasonⅡ、Ⅲ型桡骨头骨折的疗效。方法回顾性分析2009年1月至2016年3月，治疗42例无骨性阻挡的MasonⅡ、Ⅲ型单纯桡骨头骨折患者资料，男20例，女22例；年龄15~51岁，平均（32.32±13.62）岁；左侧18例，右侧24例；MasonⅡ型33例，Ⅲ型9例。首次就诊时间在伤后3 d以内。应用短期制动结合早期功能锻炼方法进行治疗，同时配合口服镇痛药物以减轻患者疼痛，使视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）在3分以下，允许主动活动结合轻柔的被动活动行肘关节屈伸和前臂旋转的全范围活动。结果42例患者均获得随访，随访时间4~82个月，平均（35.13±8.56）个月。其中37例患者在治疗后约2个月肘关节功能即基本恢复正常，5例在末次随访时伸肘受限 30°，屈肘和旋转未受限，对日常生活和工作无明显影响。42例患者末次随访时，屈肘130°~140°，平均136.26°±5.43°；伸肘受限30°~过伸10°，平均3.36°±14.13°；屈伸活动范围100°~150°，平均133.25°±16.43°；前臂旋前80°~90°，平均87.67°±6.32°；旋后均可达到平均90°；前臂旋转活动范围170°~180°，平均177.63°±5.39°；Mayo肘关节功能评分（Mayo elbow performance score, MEPS）均可达100分，优良率100%。末次随访时，无一例发现桡骨头骨折移位增加，且活动范围恢复后无明显疼痛；X线片均示桡骨头愈合于非正常解剖位置，但均未见骨折不愈合、缺血性坏死和关节退变。结论在缓解疼痛的状态下对无骨性阻挡和分离移位的MasonⅡ、Ⅲ型桡骨头骨折，即使伴严重粉碎和塌陷，也可选择短时制动和合理的功能锻炼进行治疗，保守治疗后肘关节功能可恢复或接近正常，不会发生骨折不愈合、缺血坏死、关节退变等并发症。桡骨头骨折临床常见，约占成人肘部骨折的1/3，所有骨折的2%~4%[1]；常发生于伸肘位摔倒时[2]，绝大多数是低能量的平地摔倒。桡骨头骨折主流的分型是以桡骨头/颈粉碎和移位程度为标准的改良Mason分型[3]，分Ⅰ~Ⅳ型，临床以此分型指导桡骨头骨折的治疗。根据这一分型，一般建议Ⅰ型骨折采用非手术治疗，早期进行肘关节和前臂的功能锻炼，大多数可获得优良效果[4]；Ⅱ型骨折由于骨折不粉碎，建议行切开复位内固定术；Ⅲ型骨折建议行内固定或桡骨头置换术，目前不建议轻易行桡骨头切除术，因为可能合并内侧副韧带或下尺桡关节损伤；Ⅳ型主要是治疗肘关节脱位后的不稳定，若脱位复位后关节稳定，则按上述Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型治疗原则进行处理，但绝大多数不稳定，需要手术治疗，处理桡骨头骨折的同时修复韧带，恢复肘关节稳定性。目前，国内主要按照这个原则对桡骨头骨折进行内固定治疗[5]或桡骨头置换[6]，但临床上仍有很大一部分患者治疗效果不佳。我们曾统计我院手术治疗的258例肘关节僵硬患者，其中近10%的患者是由单纯桡骨头骨折手术治疗而引起[7]，甚至有的医生对Ⅰ型骨折行手术治疗，反而引起骨折块进一步粉碎，最后造成关节脱位、退变、僵硬等严重并发症。Ring等[8]报告56例桡骨头骨折患者行切开复位内固定，4年随访时肘关节平均屈伸119°，前臂旋转平均为144°，其中30例MasonⅡ型患者中，只有一半没有疼痛，其结果并不如其他文献报道的那么好。因此，我们不由反思，对于桡骨头骨折的治疗，我们是否过于积极或过度治疗了呢？对于存在骨性阻挡（影响关节正常活动的骨性结构，可以是移位的骨折块，也可以是畸形愈合的骨折块或增生的骨质）的患者，目前已明确应采用手术治疗，否则会影响关节活动的恢复；而对于无骨性阻挡的MasonⅡ、Ⅲ型单纯桡骨头患者能否采用保守治疗呢？鉴于此，我们自2009年1月起，对无明显骨性阻挡的MasonⅡ、Ⅲ型单纯桡骨头骨折患者应用制动结合早期功能锻炼方法进行治疗。本研究对这组资料进行回顾性研究，目的是：①探讨保守治疗MasonⅡ、Ⅲ型单纯桡骨头骨折的疗效；②指出判断有无骨性阻挡的重要性；③明确早期进行功能锻炼的意义。资料与方法一、纳入及排除标准纳入标准：① Mason Ⅱ型、Ⅲ型单纯桡骨头骨折；②X线片示能维持大致的桡骨头形态或头颈关系；③经镇痛后查体无明显骨性阻挡，前臂旋转正常或接近正常，采用保守治疗；④临床及影像学随访资料完整；⑤随访时间超过4个月。排除标准：①MasonⅠ、Ⅳ型桡骨头骨折；②手术治疗的MasonⅡ型、Ⅲ型单纯桡骨头骨折；③合并其他损伤患者。二、一般资料2009年1月至2016年3月，根据纳入及排除标准共42例MasonⅡ、Ⅲ型单纯桡骨头骨折患者纳入本研究。其中男20例，女22例；年龄15~51岁，平均（32.32±13.62）岁；左侧18例，右侧24例；MasonⅡ型33例，Ⅲ型9例；首次就诊时间在伤后3 d以内。三、查体对于急诊诊断的MasonⅡ、Ⅲ型单纯桡骨头骨折，若X线片显示骨折块分离移位明显，即桡骨头骨折块移位至上尺桡和肱桡关节的前缘、后缘，甚至肘关节内侧，可造成明显的骨性阻挡，则直接考虑手术治疗，根据情况行内固定或桡骨头置换。若X线片显示能维持大致的桡骨头形态或头颈关系，则无论桡骨头关节面或桡骨颈部是否移位、粉碎、形成台阶，均在急诊室内通过口服镇痛药物等方法，在患者疼痛可耐受下检查前臂旋转活动。若无明显骨性阻挡，前臂旋转正常或接近正常（与健侧相差5°以内），则选择保守治疗；若有骨性阻挡，则选择手术治疗。若患者疼痛较明显，无法耐受检查前臂旋转活动，则可采用石膏或支具制动约3 d，待急性期疼痛缓解后再检查有无骨性阻挡和前臂旋转受限。需要注意的是，无需检查肘关节屈伸活动，因为急性疼痛和肿胀可使肘关节屈伸受限，而勉强进行检查可能会造成骨折进一步移位。四、保守治疗方法对无骨性阻挡者，采用长臂后托石膏或支具制动，无需对骨折进行闭合复位。由于这类桡骨头骨折外伤时能维持大致的形态，说明骨折块有软组织约束，通过制动1周，桡骨头骨折一般不会出现进一步移位，可维持保守治疗计划；如出现骨折移位造成骨性阻挡，则转为手术治疗。1周后复诊X线片，拆除外固定后开始采用主、被动结合的方式进行肘关节全范围活动，每组3~5次，每天3组；包括肘关节屈伸和前臂旋转活动，主动活动不能到位时可使用健侧手辅助用力，每次活动须达最大活动范围。休息时应用颈腕吊带制动，并结合冰敷、药物等方式减轻患者肿胀情况。锻炼时提前约30 min口服镇痛药物缓解疼痛，使视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）控制在3分以下；同时禁忌强力被动锻炼、按摩、热敷和蜡疗等操作。五、随访及疗效评价指标伤后1、2、4、8周和4个月对患者进行复查并指导功能锻炼，每年分别对患者进行随访。随访内容包括：主诉、肘关节屈伸活动度、前臂旋转活动度、肘关节稳定性、疼痛、活动时有无弹响；摄正、侧位X线片、活动范围体位相，评估包括骨愈合情况、有无缺血性坏死、退变及异位骨化形成；评价并发症发生情况。采用Mayo肘关节功能评分（Mayo elbow performance score，MEPS）对肘关节功能进行评价。该评分主要包括疼痛（45分）、关节活动范围（20分）、稳定程度（10分）、日常功能（25分），满分为100分；其中≥90分为优，75~89分为良，60~74分为可， 60分为差。结果一、一般结果本组42例患者中，29例采用石膏制动，13例采用支具制动，均制动1周，而后影像学检查均无一例骨折发生移位，故均维持采用保守治疗。由于患者通常能接受非手术治疗，所以在骨折愈合与功能恢复前均能主动进行复查。因此，本组42例患者均获得随访，随访时间4~82个月，平均（35.13±8.56）个月。二、临床表现活动范围恢复稳定后，所有患者均无明显疼痛、肿胀症状，无一例活动时肘关节发出弹响。三、影像学表现及骨折愈合时间术后X线片均未发现桡骨头骨折移位增加。末次随访时，X线片可见桡骨头均愈合于非正常解剖位置，无一例发生骨折不愈合、缺血性坏死和关节退变。绝大多数患者在术后约4个月骨折愈合，无延迟愈合情况，无一例发生异位骨化。四、肘关节功能本组42例患者中，37例在保守治疗后约2个月肘关节功能即基本恢复正常（图1）；5例在末次随访时伸肘受限，但受限均不足30°（图2），屈肘和前臂旋转无受限，对日常生活和工作无明显影响。42例患者屈肘130°~140°，平均136.26°±5.43°；伸肘受限30°~过伸10°，平均3.36°±14.13°；屈伸活动范围100°~150°，平均133.25°±16.43°；前臂旋前80°~90°，平均87.67°±6.32°；前臂旋后均可恢复至平均90°；前臂旋转活动范围170°~180°，平均177.63°±5.39°。图1 男，20岁 A，B X线片和矢状位CT重建示桡骨颈粉碎性骨折，桡骨头关节面劈裂，但桡骨头形态和头颈关节大致保持正常，无明显骨性阻挡 C，D 术后8个月随访时正、侧位X线片示桡骨头关节面和桡骨颈均愈合良好 E~H 术后8个月随访时肘关节屈伸和前臂旋转功能与健侧基本一致，屈肘150°，伸肘0°，旋前80°，旋后90°图2 男，51岁 A，B 术前肘关节正侧位X线片和矢状位CT重建示桡骨头关节面粉碎性骨折，为MasonⅢ型，但桡骨头形态大致正常，查体无明显骨性阻挡 C，D 术后24个月随访时肘关节正、侧位X线片示桡骨头畸形愈合，关节面不平整，但无明显关节退变表现 E~H 术后24个月随访时患者有轻度伸肘受限，但屈肘和前臂旋转功能完全正常，屈肘140°，伸肘-30°，旋前90°，旋后90°，达到功能活动范围五、疗效评价末次随访时，42例患者肘关节均稳定、活动正常，能满足所有日常生活功能，且未见明显的关节退变、疼痛和关节弹响等并发症；MEPS评分均为100分，优良率为100%。讨论一、桡骨头骨折保守治疗的研究现状文献报道[9,10,11,12]，采用保守方法治疗桡骨头骨折可获得较好疗效，但绝大多数为MasonⅠ型桡骨头骨折，仅少部分文献同时纳入了Ⅰ型和移位的Ⅱ型桡骨头骨折[9]。Herbertsson等[10]对一个有20余万成年人的城市进行调查，发现自1969至1979年间有756例发生单纯桡骨头或桡骨颈骨折，发生率约为3%。纳入MasonⅡ、Ⅲ型的骨折，排除14岁以下儿童及不在该城市居住的患者，最终对100例患者进行问卷调查。其中75例进行临床及影像学随访，平均受伤年龄为47岁，平均为伤后19年（范围，伤后14~25年）；76例为MasonⅡ型，24例为MasonⅢ型。原始治疗方法为44例行颈腕吊带制动，34例行石膏制动2周，19例采用桡骨头切除，2例采用切开复位内固定，1例桡骨颈骨折单纯行环状韧带修复。治疗后9例患者残留疼痛行延期桡骨头切除，1例行尺神经松解。末次随访时，77例无任何不适，21例偶有疼痛，2例有日间痛。所有患者活动范围大致正常，偶有轻微的屈伸受限，无一例发生骨折不愈合、缺血性坏死、上尺桡融合或关节周围骨化。但X线片可见关节退变发生率较健侧明显增高（76% vs.16%）。分析其结果，作者在初次治疗时并未进行严格的查体和病例筛选，绝大多数采用了保守治疗，同时获得了良好的结果；二期9例行桡骨头切除，21例偶有疼痛，2例有日间痛，考虑与初次骨折移位较明显，引起骨性撞击有关。另外，虽然X线片示关节炎发生率明显增高，但与大多数患者无症状并不完全匹配，考虑与随访时患者年龄较大有关。Duckworth等[11]认为，对MasonⅡ型桡骨头骨折不应以移位 2 mm的传统标准来选择是否进行手术治疗。Yoon等[12]认为，对2 mm 移位 5 mm的MasonⅡ型桡骨头骨折，手术较保守治疗会有更多的麻醉并发症以及骨质疏松引起的内固定失效。2011年，Neumann等[13]对MasonⅢ型粉碎的桡骨头合并桡骨颈骨折进行治疗，其中13例采用解剖钢板、螺钉固定桡骨头和桡骨颈骨折，12例采用小切口仅对桡骨头关节面进行复位和螺钉固定，但未固定桡骨颈；结果发现前者术后关节退变发生率明显高于后者，且取钢板和其他并发症也较后者更高。因此，作者认为对于很多桡骨颈骨折没有必要进行手术固定。这也给我们一个提示，若桡骨头骨折块受到环状韧带约束，使桡骨头的大致形态能维持正常，没有骨性阻挡，那么是不是桡骨头和桡骨颈我们都可以不进行固定呢？二、判断有无骨性阻挡的重要性桡骨头是肱桡关节和上尺桡关节的一部分，但肱桡关节为球窝关节，桡骨头面积小，肱骨小头面积大，当桡骨头关节面分离形成台阶或轻度畸形时，虽然这种状况对肱桡关节的屈伸功能影响小，但有可能会造成前臂旋转受限，形成骨性阻挡或弹响。需要说明的是，影像学表现和查体有时并不一致。我们在临床发现，有的患者虽然影像学显示桡骨头为粉碎性骨折，但是能维持大致的形态，查体没有骨性阻挡，则采用保守治疗，其术后效果很好；而有的患者虽然影像学显示桡骨头骨折为简单骨折，但骨折块造成骨性阻挡，则也需手术治疗。桡骨头骨折急性期常因疼痛和肿胀使患者肘关节屈伸或前臂旋转活动受限，从而影响判断是否存在骨性阻挡。因此，我们建议在疼痛缓解后再进行检查。查体时，以判断是否存在影响前臂旋转的骨性阻挡为主，因为肿胀对屈伸活动影响更大，绝大多数均存在屈伸受限，因此急性期肘关节屈伸受限对治疗意义不大。若能在麻醉下检查则更准确。Ditsios等[14]认为桡骨头骨折后肘关节屈伸活动受限通常是因为出血引起关节内压力增加，从而引起疼痛，所以可通过去除血肿和使用局麻药注射来缓解疼痛，而后再检查有无骨性阻挡。但这种操作需要有较好的无菌条件。Pike等[15]认为也可以在最大旋前和最大旋后位行CT检查，以判断有无骨性阻挡。虽然这种方法无创，但会明显增加患者费用，在中国现有环境下并不可行。三、早期进行功能锻炼的意义本组患者均在制动1周后早期进行功能锻炼。其原因是桡骨头位于肘关节内，无韧带和肌腱附着，而周围又有环状韧带约束，所以早期进行前臂旋转活动并不会影响骨折块的稳定性[16]。相反，如果长时间制动，关节囊内的积血会在桡骨头周边和环状韧带间形成粘连，导致活动受限或骨折块继发移位[17]。但需要强调的是，在骨折早期进行功能锻炼时，应控制肘关节活动的强度和次数，患者可自行掌握，在尽量主动达到最大活动范围的前提下，避免引起严重肿胀和疼痛；如果一次即可达最大活动范围，则可少练；如需慢慢牵拉才能到位，则可多练，但要轻柔，避免严重肿胀。早期功能锻炼可让肘关节在早期就达到正常或接近正常的活动范围，可避免后期瘢痕形成对尺神经的卡压，避免出现尺神经症状。同时锻炼时禁忌暴力锻炼、按摩、热敷、蜡疗等操作，以免形成异位骨化。本组病例未出现异位骨化和尺神经症状，可能与以上操作或病例数不足有关。四、未行骨折复位的原因我们对无骨性阻挡的MasonⅡ、Ⅲ型桡骨头骨折未行复位，其原因是：桡骨头位置相对比较深在，通过非麻醉状态下手法闭合复位可能仅对个别桡骨头\'歪戴帽\'的患者有效，而对于桡骨头关节面或桡骨颈的粉碎骨折很难手法复位。国内有闭合复位桡骨头成功的报道[18]，国外则无相关报道。我们曾尝试麻醉后在透视下以克氏针对骨折进行复位，但这是微创手术的一种，而不是保守治疗。因此，本组无骨性阻挡的桡骨头骨折均未行复位治疗。肱桡关节是非负重关节，只有在摔倒或做俯卧撑等运动时关节面才会有较大应力的接触。由于患者外伤后在较长时间内常无法进行这类运动，随着时间的推移，关节面的台阶会被瘢痕填塞，所以一般不会造成关节退变的情况。Herbertsson等[10]进行长达19年的随访，虽然结果显示患侧关节退变的发生率明显高于健侧，但绝大多数患者并无明显的骨关节炎症状。本研究并没有中长期的随访结果，不能轻易做出结论，但最长的几例患者随访也有7年余，并未发现关节退变和疼痛的情况。Kaas等[19]对多篇文章进行系统性回顾，发现对于MasonⅡ型桡骨头骨折，无法证实手术内固定和保守治疗对骨关节炎的发生孰优孰劣。五、保守治疗对骨折不愈合和缺血坏死的影响Ring等[20]认为桡骨头骨折后不愈合可能与受伤时或手术时损伤对血运的破坏有关。Herbertsson等[10]治疗100例桡骨头骨折患者，其中22例采用手术治疗（19例行桡骨头切除，2例行内固定，1例单纯修复环状韧带），术后仅3例保留桡骨头；其余78例采用保守治疗。作者进行长达19年的随访，无一例发生桡骨头骨折不愈合和缺血性坏死。这可能是因为无骨性阻挡患者的环状韧带一般较完整[12]，可约束骨折块，并维持大致正常的桡骨头、颈形态，血运正常，所以很少发生不愈合。相反，移位较大引起骨性阻挡的患者环状韧带常破裂，周围软组织损伤较重，或术中骨折复位时需剥离周围软组织，不愈合的发生率更高[13]。Yoon等[12]对比手术治疗和保守治疗2 mm 移位 5 mm的MasonⅡ型桡骨头骨折各30例，结果发现保守治疗的患者无一例需要二次手术，而手术组有8例出现异位骨化，2例发生内固定失效和延迟愈合，但均未予处理，数年随访时骨折逐渐愈合。本组保守治疗42例无骨性阻挡的MasonⅡ、Ⅲ型单纯桡骨头骨折患者，术后无一例发生骨折不愈合和缺血性坏死。因此，我们认为保守治疗并不会造成骨折不愈合和缺血性坏死。总之，本组病例证实，在缓解疼痛的状态下对无骨性阻挡和分离移位的MasonⅡ、Ⅲ型桡骨头骨折，即使伴严重粉碎和塌陷，也可选择短时制动和合理的功能锻炼进行治疗；保守治疗后肘关节功能可恢复或接近正常，不会发生骨折不愈合、缺血性坏死、关节退变等并发症。参考文献（略）本站是提供个人知识管理的网络存储空间，所有内容均由用户发布，不代表本站观点。请注意甄别内容中的联系方式、诱导购买等信息，谨防诈骗。如发现有害或侵权内容，请点击一键举报。恭喜你成为个图VIP！在打印前，点击\"下一步”观看2个提示下一步全部 全站无广告全屏阅读全站电子书免费读VIP专属标识微信支付查找\"商户单号”方法：1.打开微信app，点击消息列表中和\"微信支付”的对话2.找到扫码支付给360doc个人图书馆的账单，点击\"查看账单详情”3.在\"账单详情”页，找到\"商户单号”4.将\"商户单号”填入下方输入框，点击\"恢复VIP特权”，等待系统校验完成即可。支付宝查找\"商户订单号”方法：1.打开支付宝app，点击\"我的”-\"账单”2.找到扫码支付给个人图书馆的账单，点击进入\"账单详情”页3.在\"账单详情”页，找到\"商家订单号”4.将\"商家订单号”填入下方输入框，点击\"恢复VIP特权”，等待系统校验完成即可。请通过以下步骤，尝试恢复VIP特权第1步在下方输入你支付的微信\"商户单号”或支付宝\"商家订单号”第2步点击\"恢复VIP特权”，等待系统校验完成即可如何查找商户单号？订单号过期！该订单于2020/09/09 23:59:59支付，VIP有效期：2020/09/09 23:59:59至2020/09/11 23:59:59！如需使用VIP功能，建议重新开通VIP返回上一页

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