原标题：中国团队再发NEJM：冷冻和新鲜胚胎移植辅助生育，谁更好
这两项大型多中心RCT，很大程度上解决了冷冻与新鲜胚胎移植间的众多争议。
作者｜郑丹妮，龙晓宇，乔杰
来源｜NEJM医学前沿
前言
山东省立医院生殖医学中心陈子江教授团队于2018年1月11日在《新英格兰医学杂志》发表论著《新鲜和冷冻胚胎移植在排卵女性中的比较研究》（Transfer of Fresh versus Frozen Embryos in Ovulatory Women），《NEJM医学前沿》将于1月18日在其app和官网发表该文的中译全文。在此，《NEJM医学前沿》邀请北京大学第三医院乔杰院士等专家撰写述评，全面解读冷冻胚胎在辅助生殖中的应用。
自1978年世界第一例\"试管婴儿”在英国诞生，以及1988年中国内地第一例\"试管婴儿”于北京大学第三医院诞生以来，国内外辅助生殖技术（Assisted Reproductive Technology，ART）在近40年内发展迅速。如今，在工业化国家中，每年约1-3%的新生儿是通过ART出生的[1]，且全世界借助体外受精（In Vitro Fertilization，IVF）技术出生的新生儿已超过五百万[2]。
ART能够对配子、胚胎或遗传物质进行体外系统操作而获得新生命，主要包括IVF、卵细胞浆内单精子注射（Intracytoplasmic Sperm Injection，ICSI）和植入前遗传学诊断（Preimplantation Genetic Diagnosis，PGD）等衍生技术。在利用上述技术对卵母细胞和精子进行体外操作并成功受精后，患者将接受胚胎移植。
而对于新鲜胚胎移植和冷冻胚胎移植持续的争议，至今尚未有明确的定论。但2016年8月和2018年1月，中国山东省立医院生殖医学中心的陈子江教授及其团队在《新英格兰医学杂志》（NEJM）上发表两篇文章，分别对比了冷冻胚胎移植与新鲜胚胎移植在多囊卵巢综合征（Polycystic Ovary Syndrome，PCOS）[3]以及正常排卵[4]的不孕患者中的优劣。这两项研究为冷冻胚胎移植在不孕患者中的应用提供了循证医学证据。
冷冻胚胎移植的发展与应用
冷冻胚胎移植是指在一个ART周期中，将部分或全部胚胎进行冷冻保存，待患者经历后续的自然或人工月经周期时，解冻胚胎并将其植入子宫腔内[5]。1984年，在澳大利亚墨尔本的维多利亚女王医学中心，一个体重2.5千克名叫Zoe的女婴成为世界上第一个由冷冻胚胎发育成的宝宝。1990年首例玻璃化冷冻卵裂期胚胎移植成功，获得临床妊娠并分娩。而我国大陆首例冻融胚胎试管婴儿于1995年2月6日在北医三院诞生。
该技术最初只应用于因放化疗而需要进行生育力保存（），或自愿冷冻胚胎并推迟移植的患者[6]。随着胚胎培养与冷冻技术（如玻璃化冷冻）的发展，冷冻胚胎移植逐渐运用于常规ART疗程中：在选择两个质量最好的胚胎进行新鲜周期移植后，剩余的胚胎将会被冷冻保存并用于后续移植周期。
近年来，关于冷冻胚胎移植的研究层出不穷，研究者们进一步发现冷冻胚胎移植能够降低重度卵巢过度刺激征（Ovarian Hyperstimulation Syndrome，OHSS）的风险[7]。同时，对于卵巢低反应的患者，可以通过多次累积冷冻胚胎后进行移植，以提高妊娠率。冷冻胚胎移植也为胚胎移植前遗传学诊断或筛查等需要时间窗进行胚胎检测的技术提供了便利条件[8]。
此外，关于卵巢刺激治疗与子宫内膜容受性等方面的机制研究表明，冷冻胚胎移植能够避免子宫内膜受本周期卵巢刺激的影响，为胚胎着床提供全新且更接近自然状态的子宫内环境[9]。已有若干观察性研究认为，相比新鲜胚胎移植，冷冻胚胎移植能够提高ART周期的妊娠率，改善新生儿结局[10-13]。
因此，许多生殖医学中心逐渐将冷冻胚胎移植作为临床常规方法应用于普通不孕患者中。2012年，美国通过ART出生的新生儿中，冷冻胚胎移植周期即占据了三分之[6]。但关于冷冻胚胎移植是否能够提高衡量ART周期成功率的\"金标准”——活产率，在此之前并没有大型的多中心随机对照试验证实。
正常排卵不孕患者中的冷冻胚胎移植
在这篇文章中，陈子江教授及其团队[4]设计了一项多中心随机对照试验，共19个位于中国的研究中心参与研究，并纳入了2157名月经周期规律、因输卵管问题和/或男性因素而进行首次IVF/ICSI周期的患者。在取卵日当天，对符合标准的患者进行分层区组随机，将患者分配至新鲜周期胚胎移植组或冷冻周期胚胎移植组。最后利用意向性分析对两组间的活产率进行对比。
分析结果显示，活产率在冷冻胚胎移植组和新鲜胚胎移植组间无明显差异（48.7% vs 50.2%; RR=0.97, 95% CI: 0.89-1.06; P=0.50），且两组间的生化妊娠率、临床妊娠率、植入率、持续妊娠率和总体妊娠丢失率均无明显差异。此外，两组间的平均出生体重也无明显差异。
冷冻胚胎移植组的患者发生中度或重度OHSS的风险显著低于新鲜胚胎移植组（0.6% vs 2.0%; RR=0.32; 95% CI, 0.14-0.74; P=0.005）。关于妊娠期和围产期并发症、先天畸形和新生儿死亡的发生风险，两组间均无明显差异。
PCOS不孕患者的冷冻胚胎移植
早在2016年8月，陈子江教授及其团队就在NEJM上发表过关于不孕患者中的冷冻与新鲜胚胎移植的文章[3]。此研究同样是一项多中心随机对照试验，采用了与本文相似的试验方案。与本文不同的是，2016年的研究纳入了PCOS不孕患者，将其随机分组至冷冻胚胎移植组或新鲜胚胎移植组。
作者发现，在PCOS不孕患者中，冷冻胚胎移植组的总体活产率和单胎活产率要高于新鲜胚胎移植组，且冷冻胚胎移植后妊娠丢失和OHSS发生风险较低。他们推测，PCOS不孕患者与正常不孕患者相比，其卵巢反应更敏感、雌激素水平更高，并通过卵巢刺激产生了更多的卵母细胞。异常的激素内环境加上口服促排卵药物的外部刺激，也可能会对接受新鲜周期胚胎移植的此类患者的子宫内膜容受性产生不良影响，从而造成两组间治疗效果的差异。
此外，此研究还发现，PCOS不孕患者接受冷冻胚胎移植后，子痫前期发病率要高于新鲜胚胎移植组。虽然组间无统计学差异，但冷冻胚胎移植组的患者中发生了更多死胎和新生儿死亡病例。
反之，在正常排卵不孕患者中，两组间子痫前期和围产期死亡的风险均无明显差异。由于研究设计的限制，这类指标的真实差异无法通过这两项研究检验出来，但为冷冻胚胎移植的安全性留下了问号。未来还需更大样本量的前瞻性研究或全面的meta分析来衡量冷冻胚胎移植的安全性指标。
合理应用冷冻胚胎移植
事实上，关于冷冻胚胎移植对妊娠及新生儿结局的影响在观察性研究中并未统一。北医三院乔杰教授及其团队在2017年发表的文章中回顾并对比了冷冻与新鲜胚胎近5年的数据[14]：在69756名进行IVF/ICSI周期的患者中，接受冷冻胚胎移植的患者临床妊娠率高于新鲜胚胎移植的患者，且异位妊娠率降低。另一项与之相似的回顾性研究[15]未在两组间发现这些指标的差异。
Maheshwari及其团队[16]利用meta分析整合了11项观察性研究的结果，结果发现冷冻胚胎移植能够降低围产期死亡、小于胎龄儿、早产、低出生体重和产前出血的风险。Wong等人[5]对4个随机对照临床研究、包含1892名行IVF/ICSI助孕的女性进行分析，比较新鲜胚胎移植和冷冻胚胎移植的临床妊娠率，并未发现明确证据证明两组间累积妊娠率有明显差别（OR=1.09; 95% CI: 0.91-1.31; 中等质量证据），但是鲜胚移植可以缩短助孕的时间。另一项来自北欧的大型人群调查[13]则发现接受冷冻胚胎移植的患者发生大于胎龄儿和巨大儿的概率更高。
观察性研究及相关的meta分析存在其固有的缺陷：无法确定时间序列从而探究因果关联、可能存在回忆偏倚、meta分析中入选排除标准不完善、不同研究间异质性过大等。更重要的是，以上研究均没有限制或划分特定疾病人群。
关于冷冻和新鲜胚胎移植的几项随机对照研究克服了以上缺点。Shapiro及其团队[17]在卵巢高反应患者中对比了冷冻胚胎移植与新鲜胚胎移植的临床结局，结果显示冷冻胚胎移植周期的临床妊娠率高于新鲜胚胎移植周期，但两组间的持续妊娠率无明显差异。相同的团队还在卵巢反应正常的患者中对比了冷冻与新鲜胚胎移植的临床妊娠率、持续妊娠率和流产率[18]，并发现这些指标在两组间均无明显差异。Vuong等人[19]也在非PCOS患者中开展了相似的随机对照试验，并发现持续妊娠率在两组间无明显差异。Dieamant及其团队[20]根据研究人群的卵巢反应对上述随机对照试验的结果进行meta分析发现，在卵巢高反应（获卵数 12且 21）的患者中，冷冻胚胎移植能够提高患者的持续妊娠率；但在卵巢反应正常（获卵数 12且 15）的患者中，两种方法对患者临床结局的作用相差无几。
如今，通过陈子江教授及其团队完成的两项大型多中心随机对照试验，从很大程度上解决了冷冻与新鲜胚胎移植间的众多争议：在排卵功能正常的不孕患者中，冷冻胚胎移植无法改善妊娠和新生儿结局，但能够降低OHSS的发病风险。
因此，对于有适应症的人群，例如卵巢过度刺激高风险（如PCOS患者），孕酮水平提前升高，因子宫内膜因素或者输卵管积水不能接受鲜胚移植的患者，可酌情使用冷冻胚胎移植，以降低卵巢过度刺激的发生风险，并改善部分妊娠结局。
但值得注意的是，关于冷冻胚胎移植带来的母体和胎儿的安全性问题，仍需更多的临床和基础研究进行深入的探讨。与此同时，\"全胚冷冻”会增加患者治疗的费用和时间，可能增加患者的心理压力及经济负担，这也是医疗实践中需要考虑的问题。所以，对于临床上普遍治疗策略的推广，还需要慎重。要根据每一个患者的临床特点，充分进行评估后选择最适合患者的临床方案，这也是精准医疗的意义所在。
参考文献
[1] Calhaz-Jorge C, De Geyter C, Kupka MS, et al. Assisted reproductive technology in Europe, 2013: results generated from European registers by ESHRE.Hum Reprod 2017;32:1957-73.
[2] Kissin DM, Jamieson DJ, Barfield WD. Monitoring health outcomes of assisted reproductive technology. N Engl J Med 2014;371:91-3.
[3] Chen ZJ, Shi Y, Sun Y, et al. Fresh versus Frozen Embryos for Infertility in the Polycystic Ovary Syndrome. N Engl J Med 2016;375:523-33.
[4] Shi Y, Sun Y, Hao C, et al. Transfer of Fresh versus Frozen Embryos in Ovulatory Women. N Engl J Med 2018;378:126-36.
[5] Wong KM, van Wely M, Mol F, et al. Fresh versus frozen embryo transfers in assisted reproduction. Cochrane Database Syst Rev 2017;3:CD011184.
[6] Doody KJ. Cryopreservation and delayed embryo transfer-assisted reproductive technology registry and reporting implications. Fertil Steril 2014;102:27-31.
[7] D\'Angelo A, Amso N. Embryo freezing for preventing ovarian hyperstimulation syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD002806.
[8] Cedars MI. Fresh versus frozen: initial transfer or cumulative cycle results: how do we interpret results and design studies? Fertil Steril 2016;106:251-6.
[9] Bourgain C, Devroey P. The endometrium in stimulated cycles for IVF. Hum Reprod Update 2003;9:515-22.
[10] Pelkonen S, Koivunen R, Gissler M, et al. Perinatal outcome of children born after frozen and fresh embryo transfer: the Finnish cohort study 1995-2006. Hum Reprod 2010;25:914-23.
[11] Wong KM, Mastenbroek S, Repping S. Cryopreservation of human embryos and its contribution to in vitro fertilization success rates. Fertil Steril 2014;102:19-26.
[12] Weinerman R, Mainigi M. Why we should transfer frozen instead of fresh embryos: the translational rationale. Fertil Steril 2014;102:10-8.
[13] Wennerholm UB, Henningsen AK, Romundstad LB, et al. Perinatal outcomes of children born after frozen-thawed embryo transfer: a Nordic cohort study from the CoNARTaS group. Hum Reprod 2013;28:2545-53.
[14] Zhang X, Ma C, Wu Z, et al. Frozen-Thawed Embryo Transfer Cycles Have a Lower Incidence of Ectopic Pregnancy Compared With Fresh Embryo Transfer Cycles. Reprod Sci 2017:1-5.
[15] Shahrokh-Tehraninejad E, Vosoog Z, Farajzadeh-Vajari F. Comparison of Outcomes of IVF Cycles Between Transferred Frozen Thawed Embryos and Fresh Embryos by a 2 Year Survey. J Reprod Infertil 2017;18:386-9.
[16] Maheshwari A, Pandey S, Shetty A, et al. Obstetric and perinatal outcomes in singleton pregnancies resulting from the transfer of frozen thawed versus fresh embryos generated through in vitro fertilization treatment: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril 2012;98:368-77.
[17] Shapiro BS, Daneshmand ST, Garner FC, et al. Evidence of impaired endometrial receptivity after ovarian stimulation for in vitro fertilization: a prospective randomized trial comparing fresh and frozen-thawed embryo transfers in high responders. Fertil Steril 2011;96:516-8.
[18] Shapiro BS, Daneshmand ST, Garner FC, et al. Evidence of impaired endometrial receptivity after ovarian stimulation for in vitro fertilization: a prospective randomized trial comparing fresh and frozen-thawed embryo transfer in normal responders. Fertil Steril 2011;96:344-8.
[19] Vuong L, Dang V, Ho T, et al. Freeze-all versus fresh embryo transfer in IVF/ICSI, a randomised controlled trial. Fertil Steril 2016;106:e376.
[20] Dieamant FC, Petersen CG, Mauri AL, et al. Fresh embryos versus freeze-all embryos - transfer strategies: Nuances of a meta-analysis. JBRA Assist Reprod 2017;21:260-72.
版权信息
本文由《NEJM医学前沿》编辑部负责翻译及编写，内容以英文原版为准，中译全文由马萨诸塞州医学会NEJM集团独家授权。欢迎转发至朋友圈，如需转载，请联系collaboration@nejmqianyan.cn。未经授权的翻译是侵权行为，版权方将保留追究法律责任的权利。
Copyright ©2018 Jiahui Medical Research and Education Group. All Rights Reserved
下载 NEJM医学前沿 APP返回搜狐，查看更多
责任编辑：
>>> 更多资讯详情请访问蚂蚁淘商城
