陈嵘祎，陈蕾，林映萍，吴志华 (广东医学院附属医院，湛江524001)

摘要：目的 探讨射频联合中医辨证施治及他扎罗汀外用治疗原发性皮肤淀粉样变的临床疗效。方法 33例患 者左侧胫前皮疹采用射频加他扎罗汀凝膏局部外用，右侧单用他扎罗汀。并在西医局部治疗的基础上予中医辨证施治(中药内服)，在治疗(总疗程3个月)后随访6个月，比较两种方法的疗效。结果 中药内服加他扎罗汀外用有效率为66.7% (22/33 )，而射频联合中药内服及他扎罗汀外用治疗有效率达90.9%(30/33)，疗效优于前者，差异有统计学意义(P结论  射频联合中医辨证施治及他扎罗汀外用治疗原发性皮肤淀粉样变病，疗效好，不良反应少，值得临床应用。

关键词：射频电波刀;皮肤淀粉样变;他扎罗汀;中医辨证施治

中图分类号:R758.3 文献标识码:A 文章编号：1672-0709(2010)03-0158-03

Curative Effect of Ellman Radiofrequency Therapy Combining with Chinese Medicinal Materials Usus Internus and Tazarotene Topical Treatment on Primary Cutaneous Amyloidosis

CHEN Rong-yi，CHEN Lei, LIN Ying-ping，WU Zhi-hua

Affiliated Hospital of Guangdong Medical College, Zhanjiang 524001, China

Abstract ： Objective To investigate the efficacy and safety of therapeutic combination of Ellman radiofrequency therapy with Chinese medicinal materials usus internus and tazarotene topical treatment on primary cutaneous amyloidosis. Methods 33 patient’s amyloidosis on left shin anterior part were treated with 0.05% tazarotene gel after radiofrequency therapy,amyloidosis on right side were treated with 0.05% tazarotene gel only. Then determine the treatment based on differentiation of symptoms and signs with Chinese medicinal materials usus internus, underlaying topical treatment. The patients were followed up for six months after the treatment (total course of three months), then clinical therapeutic effect of two therapeutic regimens were contrasted. Results Effective rate of Chinese medicinal materials usus internus combining with topical tazarotene treatment was 66.7% (22/33). However therapeutic combination of Ellman radiofrequency therapy with Chinese medicinal materials usus internus and tazarotene topical treatment was superior than the former，with effective rate 90.9%(30/33), and low incidence of side effect. The effective power of two treatments had significant difference (P<0.05). Conclusion Therapeutic combination of Ellman radiofrequency therapy with Chinese medicinal materials usus internus and tazarotene topical treatment is proved to be efficacious and safe for primary cutaneous amyloidosis, and worth recommending in clinics.

Key words ： radiofrequency therapy ; cutaneous amyloidosis; Tazarotene; Chinese medical syndrome differentiation and treatment

原发性皮肤淀粉样变的临床类型包括苔藓样淀粉样变病、斑状淀粉样变和结节型皮肤淀粉样变病等。其中苔藓样淀粉样变病最常见，男性成人患病较多。目前苔藓样淀粉样变病临床上治疗方法较多，但疗效欠佳。本院自2007年6月一2009年6月采用射频联合中药内服及他扎罗汀外用治疗苔藓样淀粉样变，疗效佳，不良反应少，现报道如下。

1、资料与方法

1.1 研究对象 本研究33例苔藓样淀粉样变病均来自我院皮肤科门诊，患者经临床确诊为苔藓样淀粉样变病且皮损Nomland试验阳性。患者年龄25-63岁，平均(41±3)岁，其中男23例，女10例。患者近2年内无使用维甲酸类药物史，近1个月内无应用糖皮质激素，2周内局部未外用任何治疗性药物， 排除孕妇及哺乳期妇女。无明显心、肝、肾功能异常、无疤痕体质及药物过敏史，皮损以双下肢胫前为主。

1.2 研究方法 本研究采用自体为对照比较两种治疗方案的优劣，在患者双下肢胫前选取左右两侧病情及范围相近的皮疹区分为实施治疗(左侧:A 方案为射频联合中药内服及他扎罗汀外用;右侧:B 方案为中药内服加他扎罗汀外用)。患者待左侧皮损射频治疗后，隔3~4周皮损恢复后，开始服用中药4周;同时双下肢胫前两侧外用他扎罗汀8周。在治疗(总疗程3个月)后随访6个月比较两种方法的疗效。

1.2.1 射频手术方式及术后处理 Ellman双频射频刀(EMC/IMC/Radiolase 型美国 Ellman international,Inc.)术前常规备皮、消毒、铺巾，以利多卡因局部浸润麻醉。牛理盐水纱布湿化皮疹，并根据病变大小选择合适形状号码的发射极，左手绷紧周围皮肤，右手持刀与皮面成450^。角，轻轻划过以刮除苔癣样丘疹，根据是否产生火花及有无阻滞粘连感凋节档位大小，灵活运用切割、凝血等射频输出方式彻底将病变组织分层气化，刮除深度以出现浅表糜烂面、不出血或点状渗血为度，并逐个清除圆形颗粒状的淀粉样蛋内角化物。治疗过程中注意保留毛囊及修整创面边缘，使治疗创面与正常组织平滑、自然地过度，以利于皮肤再生及周边皮肤表皮向创面生长。术后避免日晒和接触水，采用莫匹罗星软膏及凡士林油纱防止感染，对手术区明显红肿、渗液者，用庆大霉素生理盐水(庆大霉素40万U+生理盐水500mL)+盐酸去氧肾上腺素(0.5mg)湿敷，15~30min/次，3次/d，以减轻创面渗出和水肿。短期内静脉点滴大剂量维生素Clg/d，7d，促进创面愈合，防止黑素形成。一般术后3-4周内伤会愈合，待伤口愈合后，原皮疹处予他扎罗汀凝胶继续治疗。

1.2.2 他扎罗汀凝胶外用方式及疗程 皮疹处采用0.05%他扎罗汀凝胶(重庆华邦制药股份有限公司)每晚1次，8周为1个疗程。

1.2.3 中药方剂及疗程 中医根据症状、体征、舌诊、脉象将本病辨证分为三型[1]:①风湿蕴结型：证见疹色鲜红，迅速发生，疏散或密集成片，因剧痒而搔抓，形成流滋、出血、结痂等。伴性情急躁、口苦、便干、溲赤，舌苔黄腻，脉弦滑带数。治以祛风利湿为主，佐以养血润肤。②血虚风燥型：证见疹色紫红或暗红，顶部多为黑色角质栓，皮肤干燥，纹理增粗。由于长期搔抓，皮肤肥厚，色素沉着，类似苔藓样变。伴口干舌燥，头昏目眩，舌红苔白，脉弦细。治以养血润燥为主，佐以利湿。③脾虚湿滞型：证见疹色淡白，暗紫带黑，抓之表皮发灰，淀粉样脱屑多，有的呈大片皮肤肥厚，部分色素减退，搔痒不剧烈，伴头晕眼花，腰酸肢软，神疲乏力，苔剥舌胖，舌有裂纹或齿印，脉沉细或濡弱。此型相当于本病的后期，病程较长。治以健脾除湿为主，佐以养血润肤。

祛风用防风、蛇蜕、全蝎、蒺藜、僵蚕等药物;利湿用土茯苓、苦参、白鲜皮等药物;养血润肤用当归、生地、何首乌等药物;健脾除湿用白术、苍术、茯苓、黄芪、桂枝、苦参、白鲜皮、泽泻等药物。以上三型在辨证施治的基础上，根据患者的具体情况，再酌加活血化瘀药(改善微循环)如丹参、赤芍、三七等。每日1剂，水煎内服，4周为1个疗程。

1.3 疗效判定标准 治疗后2个月随访1次，共随访6个月。随访时根据记录症状和皮疹情况(皮损面积、颜色、苔藓样变浸润程度)。疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)治疗前积分*100 %。痊愈为疗效指数≥90%;显效为疗效指数为50%?89%;好转为疗效指数为20%?49%;无效为疗效指数<20%;有效率=痊愈+显效+好转人数/总治疗人数*l00%[2],观察患者治疗期间及治疗后的不良反应。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 13.0统计软件进行处理，组间比较采用x²检验法及秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 分析疗效 26例患者在随诊6个月后左侧胫前经射频治疗区域瘙痒症状明显好转，皮肤变得光滑柔软，周边新生的皮肤无苔藓样丘疹及淀粉样蛋白沉积，但有少量色素沉着。10例患者右侧对照部位皮疹变平，皮损从周边或中央消退，颜色变浅，但仍有瘙痒及部分区域浸润肥厚，3例患者无明显好转。A方案痊愈率及有效率与B方案的比较，差异有统计学意义(x²=4.56;5.80,P均<0.05)。A方案疗效优于B方案，两组比较差异有统计学意义(Hc= 8.01 ,P<0.01)，见表1。且治疗前后积分A方案与B 方案比较，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

2.2 不良反应 射频治疗后1周有7位患者手术区有渗出、疼痛明显,经对症处理后好转。5例患者出现色素沉着斑，但均在6个月内消失。1例患者有轻微的凹陷性瘢痕形成。外用他扎罗汀治疗过程中，出现局部瘙痒、灼热、刺痛、红斑、皮肤疼痛、脱屑、干燥等。但患者均可耐受，不影响继续治疗，症状严重时予润肤剂。

表1     两治疗方案临床疗效比较 例(%)

表2     两治疗方案治疗前后积分比较(x±s)

3、讨论

原发性皮肤淀粉样变是一种多病因的综合征，目前病因尚未完全阐明。但研究发现，遗传、环境、机体免疫紊乱、表皮的摩擦损伤、EB病毒感染均与本病的发病有关。有研究表明本病属常染色体显性遗传，最新的遗传学研究将其致病基因定位于染色体1q23和染色体5p13.1_q11.2两个区域^[3]。本病属于中医的“松皮癣”范围，中医学认为此证为风热湿邪，蕴瘀聚结，侵袭皮肤，郁久风盛，化燥伤阴，病久伤脾，血虚湿滞，故肤干瘙痒不休。原发性皮肤淀粉样变目前尚缺乏满意的治疗方法,西医常采用糖皮质激素封包或局部注射，虽然能迅速缓解症状，但很易复发且容易引起皮肤萎缩。其他如口服维甲酸疗法等有一定的疗效，但对肝、肾功能有损害且有致畸等副作用。冷冻及皮肤磨削术疗效亦不能令人满意，且术后疤痕较大^[4，5]。本研究采用ELLman射频电波刀联合中医辨证施治及他扎罗汀外用，体现了中西医结合治疗慢性顽固性皮肤病的优势。首先，射频电波刀采用定向无线电波发射技术，电波可通过组织并推动其内部的水分子瞬间产生快速振荡，从而导致细胞内水分子蒸发，达到破坏细胞或使细胞挥发的结果。射频实际上是在分子的水平切开组织，是名符其实的“分子刀”^[6]。因此其对周围组织损伤非常小，仅15µm，而普通电刀或CO₂激光对周围组织的损伤一般是射频刀的30-40倍。本研究发现，射频具有微创、安全、创面清洁、出血少、术后愈合快、色素沉着少、无瘢痕形成等特点，特别适用于苔藓样淀粉样变病的治疗。另外，射频发射极可以自我消毒，切割组织时能防止致病微生物侵犯，直接去除皮肤的病变组织及沉积于真皮的淀粉样变蛋白，而无碳化坏死组织存留，组织解剖层次清晰，能保证对皮肤生发层的保护，使愈合后术区无瘢痕形成，是真正的微创技术。本研究中患者的射频治疗区仅有1例有轻微的凹陷性疤痕，足以证明射频刀微创的优势。其次，我们利用中医的优势,治疗上从内因出发，并根据患者的个体差异辨证论治。经观察，本组患者皮疹消退较快、瘙痒减轻、复发率及不良反应较少、临床疗效佳。最后，我们还采用了0.05%的他扎罗汀凝胶外用，具有凋节表皮细胞分化和增殖以及减少炎症等作用。本研究采用自体对照，弥补了临床上配对资料因个体差异产生偏倚的不足，因此数据更科学。射频联合中药辨证施治及他扎罗汀外用的方法有效率为90.9%，而中药辨证施治加他扎罗汀外用有效率为66.7%，其差异具有统计学意义，前者疗效更佳。

参考文献

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[3]Lee DD, Lin MW, Chen IC, et al. Genome-wide scan identifies a susceptibility locus for familial primary cutaneous amyloidosis on chromosome 5p 13.1 -q 11.2[J]. Br J Dermatol,2006,155:1201 -1208.

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[6]刘晓红,赵子卿，赵荻，等.射频电波刀治疗脂溢性角化病265例临床分析[J].中国麻风皮肤病杂志，2008,24(1):71 -72.

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